气体中毒大事故警示

气体中毒事故可谓是有限空间作业中的隐形杀手，事故并未有多可怕，可怕的往往是盲目施救所导致的事故扩大。以及出现事故时，应对措施不正确、不到位，缺乏安全应急救援知识等问题。

首钢水城钢铁有限责任公司“1.31”煤气中毒较大事故：

杨某等6人进入9#锅炉炉膛内进行砌筑作业，马某等3人从地面将耐火砖搬运到炉膛内。为富余煤气发电站提供煤气的高炉逐步恢复风量，进行降料面操作，煤气管网压力持续升高。

炉外搬运耐火砖的马某闻到煤气异味，立即电话联系富余煤气发电站负责人高某，“现场有煤气，快停炉”。高某向能源公司调度室报告事故情况。救援人员到达现场。在富余煤气发电站变频室附近发现1名中毒人员，在东侧大门发现1名中毒人员，在东侧检修平台下发现1名中毒人员，在东侧检修平台上发现4名中毒人员，在炉膛内发现4名中毒人员。9人抢救无效死亡，2人获救。

事故原因是：由于隔断煤气的蝶阀、水封功能失效，大量高压高炉煤气通过蝶阀、击穿水封、经过管道进入锅炉炉内，并扩散至锅炉周边，造成作业人员伤亡，盲目施救造成监护人员伤亡，导致伤亡扩大。

该起事故暴露出水钢在检维修作业过程中安全管理不落实、有章不循、应急处置不当以及从业人员安全素质差等严重问题，主要是：

(一)设备设施管理不到位

水钢日常安全管理制度落实不到位，未对煤气管道隔断设备进行定期检测、校验，使其保持完好状态。

(二)检维修作业安全确认不落实

企业在检维修前安全条件确认时或作业过程中未能发现蝶阀功能失效，未能及时发现水封表层结冰无法正常补水造成水封水位降低的重大隐患，导致蝶阀不能有效阻隔高压煤气，水封被击穿。

(三)安全交底流于形式

企业现场施工作业安全交底、施工作业人员有限空间作业培训走过场，现场作业人员未真正掌握煤气泄漏时的应急技能，在发现煤气泄漏的第一时间没有组织施工人员撤离;而是在既没有弄清原因、又没有采取防护措施的情况下，报告后又返回现场，丧失了组织逃生的最佳时机。

(四)监护责任落实不到位

企业现场监护人员未认真履行监护责任，擅离监护岗位；安全素质不高，接到煤气泄漏报告后，未第一时间要求现场作业人员立即撤离，监护能力严重不足。

(五)应急处置不当

企业应急救援预案针对性不强，应急处置存在严重失误，事故发生后先行到场的两名监护人员在未采取任何防护措施的情况下盲目进入现场施救，造成自身伤亡，损失进一步扩大。

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